Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail)

Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail) Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail) Dr AMOURI Habib, Dr BEN ALI Issam, service de gynécologie obstétrique de l’EPS Hédi chaker de Sfax

Objectifs éducationnels Objectifs éducationnels Connaître les conditions préliminaires de l’enregistrement du RCF Reconnaître les éléments de normalité d’un RCF. Diagnostiquer les anomalies de l’RCF

Introduction Le RCF avec l’échographie sont les meilleurs moyens de surveillance du fœtus RCF: Surveillance de la grossesse et du travail Sa généralisation   de la mortalité périnatale Le RCF reste la technique la plus simple et celle qui donne l’appréciation la plus directe du bien être fœtal Introduction

Introduction La qualité de l’enregistrement est primordial  analyse correcte des anomalies L’entretien des cardiotocographe doit être à jour La visualisation des contractions utérines est indispensable pour l’analyse du RCF Introduction

Historique 1908: Début de la phonocardiographie fœtale. 1967: le premier monitoring. 1966: électrode de scalp. 1966: utilisation du signal Doppler. 1967: classement des anomalies du RCF. Historique

Bases physiologiques Bases physiologiques La fréquence cardiaque fœtale est déterminée par le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite, lui-même sous le contrôle du SN autonome. SN parasympathique Cardio- modérateur SN sympathique Cardio- accélérateur Régulation Baro-récepteurs Chémo-récepteurs Crosse Aortique Sinus carotidien

Bases physiologiques Pendant le premier trimestre: L’activité cardiaque est due à la seule activité sinusale. Après 20 semaines : Le tonus parasympathique se développe et devient dominant expliquant que le rythme du cardiaque soit proche de 160 bpm au deuxième trimestre et 140 bpm au dernier trimestre. Le tonus sympathique est plus tardif et son action est plus faible. Les chémo et barorécepteurs ont un développement proportionnel à la maturation globale du fœtus Bases physiologiques

SN parasympathique Cardio- modérateur SN sympathique Cardio- accélérateur Facteurs hormonaux Facteurs métaboliques Facteurs pharmacologiques Baro-récepteurs Chémo-récepteurs Rythme de base Réactivités Tachycardie Équilibre du rythme de base Oscillations Bradycardies Ralentissements

Présentation du papier Présentation du papier Papier gradué l’axe vertical des ordonnées: nombre de battements/min pour le RCF et mmHg pour la contraction l’axe horizontal des abscisses est représenté par le temps. On choisi la vitesse du déroulement du papier à un 1cm/min, lors de l’interprétation du RCF, ainsi 1cm correspond à 20 battements/min dans le sens vertical 1cm correspondant à 1min dans le sens horizontal

1 min 10 min 20b/min Temps Amplitude 5b/min RCF 20mmHg Contraction utérine 0,5 min Durée Intensité 10 mmHg Présentation du papier Vitesse du déroulement du papier à un 1cm/min

Conditions préliminaires pour réaliser un RCF Conditions préliminaires pour réaliser un RCF La femme doit être en DLG. Éviter le jeun. L’enregistrement doit être poursuivi pendant 30min Si aréactif le prolonger jusqu’à 45mn. Stimuler si nécessaire (abdominale, TV).

Tocographie Tocographie Enregistrement des contractions utérines Tocographie externe (capteur placé sur la face antérieure du fond utérin sensible aux variation de tension sur la paroi abdominale) Tocographie interne (capteur à l’intérieur de la cavité amniotique après rupture des membranes) On analyse: La fréquence L’Intensité (uniquement par la tocographie interne) La durée des CU (uniquement par la tocographie interne) Tonus de base

Tocogramme Tocogramme Analyse du tocogramme (tracé de la tocographie) Tonus de base (TB) Pression qui règne dans l’utérus entre 2 CU, Varie entre 5 et 10 mmHg Intensité de la CU - 35 mmHg ± 12 à 3 - 4 cm de dilatation - et 48 mmHg ± 16 à dilatation complète.

Tocogramme Tocogramme Durée des CU 60s à 120s (80 en moyenne) Fréquence des CU sur une période de 10 minutes: de 3 à 5 Activité utérine A= intensité vrai x la fréquence sur 10 minutes = 100 à 150 Unités Montévidéo (UM)

0 1 2 3 4 5 0 10 20 30 40 70 Tonus de base Tocographie interne Tocographie externe Pression intra amniotique mmHg Temps (min) Amplitude Vraie Intensité totale P 50 60 Analyse des contractions utérines Durée

Anomalies de la CU Anomalies de la CU Par défaut ou hypocinésies Diminution de intensité: Hypocinésie d’intensité (<20mmHg) Diminution de la durée, Hypocinésie de durée (<60s) Diminution de la fréquence des CU: Hypocinésie de fréquence (1 à 2 CU/10min) Diminution de intensité + fréquence: Hypocinésie utérine globale (<60 UM)

Anomalies de la CU Anomalies de la CU Par excès ou hypercinésies Hypercinésie d’intensité (> 80 mmHg) Hypercinésie de fréquence (> 5 cu/10min) Hypercinésies totales: les 2 anomalies Hypertonie utérine: tonus de base >20mmHg Hyper activité utérine globale  300UM

L’hypercinésie et l’hypertonie perturbent les échanges foeto-placentaires avec risque de: Souffrance fœtal aigu pour le fœtus Rupture utérine pour la mère Le traitement doit être immédiat

Anomalies de la CU Dyscinésies CU irrégulières dans leur fréquence + intensité  activité utérine anadéquate  souvent anomalie de la dilatation Elle peut être primitive ou secondaire à un obstacle comme la disproportion foetopelvienne Anomalies de la CU

Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF La fréquence cardiaque fœtale est calculée d’après la systole cardiaque Principe: effet doppler

ERCF par capteur externe ERCF par capteur externe Non invasif, a travers la paroi abdominale Principe: le capteur externe émet des ultrasons qui sont réfléchi et dont la fréquence est modifiée par les parois cardiaques en mouvement, permettant d’obtenir un signal audible à partir du quel est calculé le RCF

ERCF par capteur interne ERCF par capteur interne Une électrode est fixée sur le scalp fœtal . Une électrode ventouse si présentation du siège Pose du capteur après rupture des membranes  les tracés sont excellents même en cas d’agitation maternelle et pendant l’expulsion.

ERCF par capteur interne ERCF par capteur interne Inconvénients : - Risque hémorragique fœtal - La chute de l’électrode (rare) - Risque infectieux (2‰)

Description du RCF Description du RCF Plusieurs facteurs peuvent influencer le RCF: Action directe sur le nœud sinusal cardiaque Par l’intermédiaire du SNA : Sympathique (cardio-accélérateur) Parasympathique (cardio-modérateur) PO2: en cas d’hypoxie stimulation des centres cardio-modérateurs. TA: en cas d’hypotension stimulation des centres cardio-accélérateur

Description du RCF Plusieurs classifications Quelle que soit la classification, l’interprétation de l’RCF tiendra en compte de 3 éléments: Le niveau du rythme de base Les fluctuations du rythme de base (variabilité) Les variations accompagnant les CU (décélérations++) Description du RCF

Description du RCF Description du RCF Rythme de base C’est la valeur moyenne autour de la quelle oscille le RCF en dehors des accélérations ou ralentissements Il est dit normal entre 110 et 160 bpm La tachycardie: rythme> 160 bpm, pendant plus de 10 min Bradycardie: rythme<110 bpm, pendant plus de 10 min

Description du RCF Description du RCF Oscillations ou variabilité Les oscillations (ou fluctuations) sont des variations rapides du rythme de base qui lui donne un aspect en dents de scie. Elles sont caractérisées par Leur amplitude (écart entre la fréquence maximale et la fréquence minimale noté sur une fenêtre d’une minute étudiée du tracé du RCF) : normalement de 6 à 25 bpm Leur fréquence: normalement de 2 à 6 cycles/min

Description du RCF Oscillations ou variabilité La variabilité est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2bpm) Elle est dite minime si < 5bpm Elle est dite modérée ou normale entre 6 et 25bpm Elle est dite marquée au delà de 25bpm Description du RCF

20bpm 20bpm 20bpm 1 min 1 min 1 min 5 Cycles/min Amplitude des oscillations: 12bpm Amplitude des oscillations: 20bpm Amplitude des oscillations: 3bpm 120 120 120 Oscillations ou variabilité

Accélérations ou réactivités Élévation transitoire pendant au moins 15s de la fréquence cardiaque de plus de  15bpm. En règle générale, elles accompagnes les mouvements du foetus Leur présence  tracé réactif L’accélération est dite prolongée si dure entre 2 et 10 min Description du RCF

Accélérations ou réactivités: On peut distinguer Les accélérations sporadiques sans rapport avec les CU: spontanés, stimulation du fœtus, mouvements Les accélérations périodiques: en rapport avec les CU Description du RCF

Les ralentissements Le plus souvent en rapport avec les CU Amplitude> 15bpm Durée > 15 s mai <2 min Elles sont caractérisées par Amplitude: différence entre le rythme de base et nadir exprimés en bpm et ou le nadir seul Durée en secondes Les ralentissements sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés Description du RCF

Description du RCF Description du RCF Le RCF est dit normal, lorsqu’il remplit les quatre critères suivants Un rythme de base entre 110 et 160 bpm Des oscillations d’amplitude normale (6-25 bpm) Des accélérations ou réactivité (2 /30 min) Sans ralentissements État fœtal est satisfaisant dans 99 % des cas

Description du RCF L’absence d’accélérations pendant l’accouchement est toléré Le RCF est une méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant l’accouchement car: Sa sensibilité est très bonne L’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien être fœtal avec une excellente valeur prédictive négative Description du RCF

Anomalies du rythme de base Anomalies du rythme de base Bradycardies Bradycardies modérées : entre 100 et 110 bpm peu alarmantes (variétés postérieures). Bradycardies sévères ou marquées inférieures à 100 bpm, cardiopathie et/ou hypoxie fœtale sévère si dépasse 5 à 10 minutes < 60 bpm : annonce la mort fœtale

Anomalies du rythme de base Bradycardies Fausses Bradycardies par perte du signal fœtal (enregistrement du rythme cardiaque maternel ou interférence électrique) la bradycardie est rarement pure: autres anomalies (ralentissements, tracé peu oscillant)  gravité particulière extraction d’urgence

Anomalies du rythme de base Principales causes des Bradycardies sévères Contracture utérine, Rupture utérine, HRP. Procidence du cordon et compression du cordon. Hémorragie massive du sang fœtal (Benkiser) Difficulté d’extraction fœtale (forceps ou dystocie des épaules). Bloc auriculo-entriculaire Asphyxie maternelle (convulsion, embolie Amniotique). Arrêt cardiaque. Collapsus maternel: chute de la tension lors de la péridurale, ou par compression de la veine cave

Anomalies du rythme de base Tachycardies Tachycardies modérées: entre 160 et 180 bpm peu inquiétantes a priori (prématuré). Tachycardies sévères (TS) ou marquées supérieures à 180 bpm, pathologiques et souvent associées à d’autres anomalies (aplatissement du tracé, ralentissements variables). Anomalies du rythme de base

Anomalies du rythme de base Causes des Tachycardies sévères Infection fœto-maternelle, fièvre maternelle Anémie sévère, hypertension maternelle Médications (atropine, ß-mimétiques…) hyperthyroïdie Hypoxie fœtale (souvent autres anomalies du RCF) Anémie foetale Au delà de 200 bpm, rechercher une tachyarythmie fœtale (si le moniteur ne peut capter le RCF il faut utiliser l’échographie TM) Anomalies du rythme de base

Anomalies du rythme de base Anomalies du rythme de base 110 160 180 100 Tachycardie sévère Tachycardie modérée Rythme normal Bradycardie modérée Bradycardie sévère

Anomalies des oscillations Anomalies des oscillations Augmentée : Supérieure à 25 bpm (rythme saltatoire) Interprétation est délicate Diminuée : c’est l’aplatissement du tracé. Entre 3 et 5 bpm: rythme silencieux En dessous de 3 bpm: tracé plat

Marquées ou tracé saltatoire (> 25 bpm) Augmentées ou tracé ondulatoire (11-25 bpm) Modérées ou tracé para-ondulatoire (5-10 bpm) Réduites ou tracé plat (< 5 bpm) Classification des oscillations

Anomalies des oscillations Anomalies des oscillations Tracé plat : oscillations < 5 bpm Sommeil fœtal Certaines substances Morphiniques Benzodiazépines, Barbituriques, Promethazine, Hydroxyzine, Alcool, Sulfate de magnésie.

Anomalies des oscillations Tracé plat : oscillations < 5 bpm Autres causes: Grande prématurité Anencéphalie Certaines cardiopathies S’il est associé à d’autres anomalies : tachycardie sévère, ralentissements variables sévères ou tardifs  c’est alors un signe d’hypoxie et d’acidose fœtale

Anomalies des oscillations Anomalies des oscillations Rythme sinusoïdal Rare pendant le travail Des oscillations très régulières donnant des ondulations dont la fréquence est stable entre 2 et 5 cycles par min avec absence totale de réactivité L’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm A différentier du rythme pseudo-sinusïdal: aspect irrégulier et ondulations pointues

Anomalies des oscillations Anomalies des oscillations Rythme sinusoïdal: les étiologies Anémies fœtales (iso-immunisation Rhésus surtout, placenta prævia, ou hémorragie cérébrale chez le prématuré). Injection de morphiniques Analgésie para-cervicale En pratique il faut tenir compte du : Contexte clinique++ Amplitude des oscillations (supérieur à 15 bpm), Anomalies du RCF associées PH fœtal.

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements épisodiques ou DIP 0 Sans relation avec les CU Amplitude n’excèdent pas 30 bpm Durée inférieure à 30 secondes Pas de valeur pathologique

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements précoces (RP) ou DIP 1 Correspondent à la CU Pente lente: début CU - nadir CU > 30 sec Symétrie en miroir/ CU Ne durent pas après la CU Signes de gravité: Prolongation de la durée de survenue des RP (plus d’1 heure) Nadir < au niveau 80 bpm Amplitude (>60 bpm)

Ralentissements ou décélérations Ralentissements précoces (RP) ou DIP 1 12 à 30 % des accouchements s’accompagnent de RP. Cause : la compression céphalique entraînant un réflexe vagal. Ils ne sont pas le signe d’une hypoxie

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 Début du RT après le début de la CU ; Nadir décalée d’au moins 20 secondes par rapport à la CU Dure après la fin de la CU. Se répètent de façon régulière en général lors de chaque CU Uniformes, fond arrondi, pente et remontée lentes symétriques par rapport au nadir.

Ralentissements ou décélérations Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 Signes de gravité : Le degré de l’hypoxie est en rapport avec: l’importance du décalage (latence) la durée du RT le niveau de base atteint (RT minimes : amplitude < 15 bpm, RT modérés : amplitude = 15-45 bpm, RT sévères: amplitude > 45 bpm l’amplitude de la bradycardie résiduelle (BR >30bpm) Apparaissent lorsque la PO2 fœtale chute

En rapport avec CU Diminution du RCF progressive :pente (début-nadir)  30 sec Décalage ou lag-time: nadir RT après acmé CU Retard début et fin RT/ début et fin CU R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques du Réseau Sécurité Naissance, La Baule, 16 novembre 2006

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers Les plus fréquents Chronologie variable par rapport à la CU, Leur forme ne reflète pas celle de la CU Ne se répètent pas forcément à chaque CU

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers il s’agit d’une association : de ralentissements précoces et de ralentissements tardifs (réflexe vagal et hypoxie) En relation avec une compression du cordon

Diminution du RCF rapide : pente (début-nadir) < 30 sec Amplitude N 15 bpm 15 sec N Durée < 2 min Début, nadir, fin, durée RV varient / CU R.Ramanah et coll: Xèmes journées scientifiques du Réseau Sécurité Naissance, La Baule, 16 novembre 2006

Ralentissements ou décélérations Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers Les signes de gravité croissante des RV

Ralentissements ou décélérations Ralentissements prolongés La chute du RCF dépasse 30 bpm pendant plus de 2 min TV, Micro-prise de sang, Analgésie péridurale ou para-cervicale, Hypertonie primitive ou secondaire, Vomissements ou hypotension maternels. Ralentissements ou décélérations

Ralentissements prolongés Il s’agit en général d’un fœtus sain soumis à une hypoxie par chute brutale du flux utéro-placentaire ; La récupération est en principe rapide (moins de 20 min) après DLG oxygénation et traitement de l’hypercinésie ou hypertonie éventuelle Ralentissements ou décélérations

LES ANOMALIES DE L’RCF Collège National de Gynécologie Obstétrique Français (CNGOF: 2007) LES ANOMALIES DE L’RCF Collège National de Gynécologie Obstétrique Français (CNGOF: 2007)

Anomalies à faible risque d’acidose Anomalies à faible risque d’acidose La tachycardie modérée (160-180 bpm) La bradycardie modérée 100-110 bpm Une variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes Les ralentissements précoces, les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes, les ralentissements variables typiques non sévères. La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants. La présence d'anomalies à faible risque d'acidose  surveillance cardiotocographique continue

Anomalies à risque d’acidose Anomalies à risque d’acidose La tachycardie > 180 bpm isolée La bradycardie entre 90-100 bpm isolée Une variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes Une variabilité marquée (> 25 bpm) Des ralentissements variables atypiques et/ou sévères, des ralentissements tardifs non répétés, des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes. Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants: perte des accélérations, variabilité 5 bpm, associations de plusieurs anomalies, aggravation des ralentissements (amplitude, atypies). Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de 2éme ligne

Anomalies à risque important d’acidose Anomalies à risque important d’acidose Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90 minutes ; Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤ 5 bpm). Dans ces cas, une décision d’extraction rapide devrait être prise, l’utilisation des moyens de surveillance de deuxième ligne permettant d’exclure une acidose foetale est possible si elle ne retarde pas l’extraction

Anomalies à risque majeur d’acidose Anomalies à risque majeur d’acidose Bradycardie persistante et variabilité absente ; Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ; Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ; Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ; Ralentissements variables répétés et variabilité absente ; Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente Dans ces cas, une décision d’extraction immédiate