Dans tous les cas, il s'agit d'un échange à travers une membrane entre le sang et un liquide vecteur. Ces techniques réalisent une correction de la fonction d'élimination rénale qui est incomplète, non sélective, et plus ou 1 moins intermittente. Les fonctions endocrines du rein, notamment la production de 1,25-OH D3 et d'érythropoïétine, ne sont pas corrigées, nécessitant un traitement médicamenteux associé.

Indications, contre-indications : Il n'y a pas de règle générale. Néanmoins, devant une insuffisance rénale au stade du traitement de suppléance, on doit se poser les questions suivantes:

• La prise en charge est-elle logique, notamment chez les sujets très âgés, en cas de maladie intercurrente grave, et en fonction du souhait des patients?

• Quelle est la possibilité de transplantation après la phase du traitement de suppléance?

• Quelle technique choisir? Ce choix n'est jamais définitif et se fait en fonction des indications préférentielles et des risques accrus de complications de l'une ou l'autre technique ainsi que du choix du patient. Il est habituellement fait par le spécialiste.

• Quelle doit être la date de la prise en charge: le patient est-il prêt?

L'épuration est extracorporelle. Elle nécessite:

• Un abord sanguin: il s'agit habituellement d'une fistule artério-veineuse, réalisée en première intention en position radiale inférieure, sur le bras non dominant, souvent sous anesthésie locale. Son délai avant utilisation est variable; en moyenne, plusieurs semaines. Ses risques essentiels sont la thrombose et l'infection.

• Un circuit sanguin extracorporel (lignes, pompe à sang) dans lequel sera assuré un débit sanguin habituel de 12 à l5l/h.

• Une membrane artificielle (hémodialyseur) variable en structure, surface, perméabilité, et de laquelle dépend la performance, ainsi que, dans une certaine mesure, la tolérance de la séance d'hémodialyse. Le choix de cette membrane est affaire de spécialiste. Les échanges se feront (par différence de concentrations pour la plupart des substances ou par gradient de pression pour l'eau) avec un « liquide de dialyse » préparé extemporanément et dont la composition est adaptée aux besoins individuels.

• Un générateur de liquide de dialyse: il s'agit de l'appareillage le plus encombrant et le plus coûteux.

L'épuration est réalisée à un rythme variable selon les besoins (habituellement trois séances par semaine de 4 heures par séance).

Les contraintes sont les suivantes: contraintes psycho-sociales importantes (dépendance, restriction à la vie professionnelle et sociale); nécessité de maintenir un régime (restriction hydrique en cas d'anurie, restriction phosphorée et potassique) et un traitement substitutif notamment hormonal; nécessité d'anticoagulation du circuit extracorporel (possibilité de complications hémorragiques) ; coût élevé.

Les complications peuvent être: l'intolérance à la séance d'hémodialyse (chute tensionnelle, crampes, vomissements), la mortalité cardiovasculaire et infectieuse, et, à long terme, la morbidité ostéoarticulaire.

Les indications préférentielles sont: l'urgence (correction rapide des anomalies biologiques); l'attente de transplantation; le traitement définitif (l'espérance de vie peut raisonnablement être fixée entre 15 et 20 ans sauf cas particulier; elle est plus courte chez les sujets âgés, diabétiques ou porteurs de tares cardiovasculaires).

Le flux sanguin est assuré par les vaisseaux splanchniques, la membrane est la membrane péritonéale, le liquide de dialyse est introduit dans l'abdomen par un cathéter placé chirurgicalement en position para-ombilicale et restant à demeure.

La réalisation est soit, le plus rarement, intermittente (3 à 4 fois par semaine par séances de 10 heures), soit, le plus souvent, selon un mode continu ambulatoire (DPCA): 2 litres de liquide sont injectés (et retirés quelques heures plus tard) 3 à 4 fois par jour tous les jours, à domicile, par le patient lui-même.

Les contraintes sont d'ordre: psychosocial (traitement journalier, mais permettant les déplacements et l'absence de dépendance vis-à-vis d'une machine); hygiénique (nécessité d'une bonne hygiène corporelle); financier (le régime et le traitement sont comparables à ceux de l'hémodialyse, mais le coût est plus faible).

Les complications sont: l'infection du liquide péritonéal (le plus souvent exogène en rapport avec une erreur de manipulation; elle est traitée par antibiothérapie); l'aggravation d'une hyperlipémie liée à la présence de glucose dans le liquide de dialyse; le taux élevé d'abandon après 3 ans.

Les contre-indications à l'hémodialyse sont notamment les contre-indications aux anticoagulants et l'absence de possibilité d'abord vasculaire, les sujets fragiles supportant mal les à-coups de l'hémodialyse et les enfants, le diabète (possibilité d'administration de l'insuline dans le liquide de dialyse assurant un meilleur contrôle glucidique et réduction du risque d'hémorragies rétiniennes) et le choix du patient (méthode ambulatoire). La transplantation reste possible.

Le donneur cadavérique est l'éventualité la moins fréquente en Tunisie. Les reins sont prélevés sur des patients en état de mort cérébrale, décédés de traumatisme crânien le plus souvent. Les contre-indications au prélèvement de ces reins sont liées à un âge trop avancé (supérieur à 60 ans), à l'existence d'affections néoplasique, infectieuse, rénale ou générale pouvant atteindre le rein et/ou susceptible d'être transmise au receveur.

Le donneur vivant apparenté volontaire, HLA identique (frère ou sœur : 25 % des cas) permet d'obtenir d'excellents résultats justifiant le don du rein. L'utilisation de reins de donneurs vivants HLA semi-identiques (frère ou sœur : 50 % des cas, ou parent) ou différents (frère ou sœur : 25 % des cas) ne permettant d'obtenir que des résultats légèrement supérieurs à ceux obtenus à partir de reins de cadavre, ne se justifie actuellement que par le nombre insuffisant de reins de cadavres disponibles.

Il doit subir, avant de confirmer l'indication de transplantation, un triple bilan médical, chirurgical et immunologique.

• Le bilan médical recherchera d'éventuelles contre-indications, parmi lesquelles on distingue: les risques opératoires, les risques de récidive de la néphropathie initiale, les risques liés au traitement corticoïde et immunosuppresseur. On attachera donc une importance particulière à l'âge, à l'état général, à l'existence de complications de l'IRC et de l'hémodialyse, au type de néphropathie initiale.

• Le bilan chirurgical permettra de préciser la taille des reins propres (échographie), l'état vasculaire iliaque (artériographie iliaque) siège d'implantation du greffon, l'état de la vessie (cystographie rétrograde et mictionnelle) dans laquelle sera implanté l'uretère du greffon.

• Le bilan immunologique comprendra toujours un groupage érythrocytaire, un typage leucocytaire HLA et une recherche d'anticorps cytotoxiques anti-HLA qui peuvent être acquis par transfusions sanguines, grossesse ou transplantation antérieure.

Le couple « idéal » est celui des frères et sœurs ABO compatibles et HLA identiques qui, avec un traitement immunosuppresseur minimal, permet des résultats excellents (90 % de transplants fonctionnels à 5 ans).

La situation habituelle est celle d'un donneur cadavérique. La survie fonctionnelle du greffon est alors de l'ordre de 60 % à 5 ans. Le choix du receveur sera fonction de son degré d'immunisation: chez les patients non porteurs d'anticorps anti-HLA, l'intérêt d'une identité HLA entre donneur et receveur est moindre; par contre, chez les sujets immunisés, la compatibilité HLA interviendra dans la survie du greffon.

Dans tous les cas, on respectera la compatibilité érythrocytaire ABO et le « cross match» sera négatif: la mise en présence de lymphocytes du donneur (issus d'un ganglion) et de sérum du receveur ne doit pas entraîner de lyse lymphocytaire.

Après conservation du greffon dans des solutions appropriées refroidies à + 4 °C, pendant une durée la plus courte possible, mais pouvant atteindre 36 heures, ou plus, le rein sera placé dans la fosse iliaque droite ou gauche avec anastomose vasculaire sur les vaisseaux iliaques et rétablissement de la voie excrétrice par anastomose urétérovésicale ou urétéro-urétérale.

Ayant pour but de diminuer l'intensité de la réaction immunitaire vis-à-vis du greffon, il sera nécessairement poursuivi indéfiniment. Il fait appel à une polychimiothérapie associant à la phase chronique, le plus souvent, des immunosuppresseurs tels que l'azathioprine et les corticoïdes dont la posologie sera la plus faible possible, ainsi que la ciclosporine dont la posologie sera adaptée aux taux sériques.

A la période initiale, le traitement sera caractérisé par l'association éventuelle de deux ou trois de ces médicaments à des anticorps de type polyclonaux (sérum antilymphocytaire de lapin ou de cheval) ou monoclonaux.

L'évolution favorable non compliquée, permettra la reprise immédiate d'une diurèse et normalisation de la fonction rénale. Les principales complications médicales observées après la greffe sont à court terme d'origine infectieuse, en particulier virales, et à long terme cancéreuses (fréquence des cancers de la peau et des lymphomes). Les complications iatrogènes liées au traitement immunosuppresseur seront systématiquement recherchées: Cushing, HTA, diabète et ostéonécrose...